姓 名 性 别 出生年月
民 族 班 级 邮 编
学 校
家 庭 情 况





关系 姓名 年龄 职业/所在学校 健康状况 外出打工情况
父亲
母亲  
奶奶
妹妹
姐姐
详细地址
家庭经济收入 及其主要来源
住房情况
财产概况 (耕地面积、牲畜和电器)
学 习 情 况 与 受 资 助 情 况
学杂费用及相关说明
曾获何种奖励
成绩排名
是否有辍学经历及简要说明  
是否需要帮助生活费
是否住校
备注
家访手记
学生自述  
班主任评语  
学习近况